Boekingen - Motox

Naam
m/v Voornaam Voorletters Achternaam
Adresgegevens
Adres Woonplaats Postcode
Nationaliteit
Geboorteplaats
Geboortedatum
MM slash DD slash JJJJ
Telefoon Mobiel
Telefoon prive
E-mail adres

Rijbewijs
Rijbewijsnummer

U kunt aan het eind een kopie toevoegen!
Rijbewijs
Datum afgifte Rijbewijs
DD slash MM slash JJJJ
Paspoort
Paspoort

U kunt aan het eind een kopie toevoegen!
Paspoort geldig tot
DD slash MM slash JJJJ
Ervaring
Welke motor rijdt u momenteel?
Heeft u al Off-Road ervaring?
Beschouwt u zichzelf als een ervaren motorrijder?
- Ja
- Nee
Op welke manier ben je met MotoX-Travel in aanraking gekomen?

In bijzondere gevallen waarschuwen
Naam
Bereikbaar via telefoonnummer
Relatie tot rijder
Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Tel.nr. zorgverzekeraar
Polisnummer zorgverzekering
Reisverzekeraar
Naam reisverzekeraar
Tel.nr. reisverzekeraar
Polisnummer reisverzekering
Huisarts
Naam huisarts
Tel.nr. huisarts
Bloedgroep (indien bekend)

Rijbewijs
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 32 MB.
Paspoort
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 32 MB.

ONDERTEKENING
Gezondheidsverklaring
1. Door middel van ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoXTravel verklaar ik dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn ingevuld.
2. Door middel van het ondertekenen van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel geef ik toestemming voor het doorsturen van benodigde informatie naar medische instanties.
3. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel verklaart deelnemer dat hij/zij in goede gezondheid verkeert en niet onder doktersbehandeling is in verband met enige ziekte, lichamelijk gebrek of letsel of psychische aandoening.
4. Door inschrijving en ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel gaat de deelnemer akkoord met de volledige inhoud van de algemene voorwaarden van MotoX-Travel. Deze voorwaarden zijn te downloaden van de website www.motox.nl.
5. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel doet deelnemer afstand van ieder verhaalsrecht op MotoX-Travel en de door MotoXTravel aangestelde medewerkers en door MotoX-Travel ingeschakelde derde partijen.
6. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel bevestigt de deelnemer dat hij / zij noch MotoX-Travel en haar medewerkers, noch Yamaha, noch andere door MotoX-Travel ingeschakelde partijen, noch enige andere medewerker of deelnemer aan de motorreizen aansprakelijk zal stellen voor de gevolgen, voortvloeiende uit deelname aan de reis.
7. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel gaat de deelnemer akkoord met de voorwaarden uit de Release And Waiver of Liability van MotoX-Travel. Deze waiver zal tevens apart worden ondertekend door de deelnemer.
8. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel geeft de deelnemer te weten dat aan motorrijden en sneeuwscooterrijden in het algemeen risico’s verbonden zijn.
9. Door ondertekening van het inschrijfformulier Motorreizen van MotoX-Travel gaat de deelnemer akkoord met de voorwaarden uit de Personal Emergency Rescue Beacon Waiver van MotoX-Travel. Deze waiver zal tevens apart worden ondertekend door de deelnemer.
Datum
DD slash MM slash JJJJ
Plaats
Volledige naam
Ik ga akkoord en heb alle voorgaande vragen naar waarheid ingevuld.*
- ja
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Winkelwagen

Stap 1 van 6

Rijbewijs

Paspoort

Ervaring

Zorgverzekeraar

Reisverzekeraar

Huisarts

Nieuwsbrief ontvangen?